病案编码是疾病分类学的主要内容，病案编码员作为疾病分类学家，对各类住院病历的编码都要进行全面掌握，学习编码也就成为编码员的毕生事业。

本期【一千零一案】，由北京大学第三医院病案科编码员黄金虎老师，为大家讲解ICD-9-CM-3中脊柱融合术的相关编码知识。

脊柱融合术的定义、手术方法、手术入路方式

(相关资料图)

脊柱的融合术

脊柱是人体的中轴骨骼，有负重、减震、运动和保护神经等功能，一切导致脊柱稳定性丧失的疾患，如椎间盘膨出和突出、增生，以及脊柱失稳、椎管狭窄、脊柱侧弯、滑脱等脊椎退行性病变，都会导致颈疼、腰疼、腿疼、肢体麻木和行走不便，在保守治疗无效的情况下，就需要采取手术治疗，严重者必须进行脊柱稳定性重建。　　

脊椎融合术的适应症包括严重的脊柱退行性，还包括由于创伤、炎症、肿瘤等原因造成的脊柱正常结构破坏，需要做融合术重建脊柱结构。

脊柱的融合术——定义

脊柱退变引起的功能紊乱所使用的融合，就是目前用以少数椎间盘突出或椎管狭窄不伴有脊椎滑脱性，让原先的脊柱活动节段不能活动，长成一个整体。通常是在脊柱稳定性遭到破坏或需要矫形时应用，需配合内固定。

简单来说就是将脊柱关节连接生长在一起，使之不能活动。

常见脊柱融合术方法

第一种方法是椎间融合法，就是在椎骨间应用融合器（cage）和移植骨一起植入。临床上目前最常使用的融合器是PEK高分子碳纤维融合器和钛合金融合器。而移植骨，根据来源，分为自体骨、异体骨和人工骨三种。

另一种方法是关键表面融合法，它是在脊柱关节表面使用钛网、钢板、椎弓根钉固定等材料进行固定，同时还伴有脊柱关节间植骨。但也有一些融合术不用植骨，需要先切除部分关节间结构，再行内固定。

因此，脊柱关节手术中使用融合器的肯定是融合术，有骨移植、内固定也是融合术。还有一些少见的没有骨移植，只有内固定的关节表面融合术，比如脊柱的恶性肿瘤、脊柱感染等情况。随着3D打印人工椎体和融合器的应用，这种情况会越来越少。

关于前后入路，可以通过手术时首先接触脊柱的解剖部位来判断：

前入路----先接触椎间盘，椎体

后入路----先接触椎弓，棘突，横突，椎板

脊柱融合术的ICD-9编码

在ICD-9-CM3第二部分索引中查找，首先确定主导词是“融合术”，然后找关键词“脊椎”，伴或不伴移植，伴或不伴内固定，伴或不伴辅助装置，分类到81.0-。

主导词：融合术

——脊椎的（伴移植）（伴内固定）（伴辅助装置）

-81.0

ICD-9-CM-3中的脊柱融合

回到第一部分，可以看到：

脊柱融合(81.0)

包括：脊柱融合伴：

骨移植术

内固定

另编码：任何椎体融合装置植入（84.51）

任何重组骨形态成蛋白的植入（84.52）

为移植进行的自身成熟骨切除（77.70-77.79）

融合椎体的总数（81.62-81.64）

不包括：脊柱假关节矫正术或脊柱再融合（81.30-81.39）

注意，根据解剖部位和手术入路方式的不同，81.0-分为9个细目，分别是：

81.00 脊柱融合 NOS

具体解剖部位和手术入路方式为特指。

81.01 寰-枢椎融合

包括了经口、前路和后路三种入路方式的骨颈融合、枕骨-枢椎融合以及寰-枢椎融合。

81.02 前路其他颈椎融合

81.03 其他颈椎融合，后路法

81.02和81.03分别是前路和后路的其他颈椎融合，包括枢椎或低于枢椎水平的关节固定术。

81.04 背和背腰（脊柱）融合，前路法

81.05 背和背腰（脊柱）融合，后路法

81.04和81.05分别是前路和后路法的背和背腰（脊柱）融合，包括胸和胸腰区的关节固定。

81.06 腰和腰骶部（脊柱）融合，前路法

81.07 腰和腰骶部（脊柱）融合，外侧横突法

81.08 腰和腰骶（脊柱）部融合，后路法

81.06和81.08分别是前路和后路法的腰和腰骶部（脊柱）融合，包括腰或腰骶部区的关节固定术。

总结起来，脊柱融合术（81.0）有两个包括，三个另编码，和一个不包括。

ICD-9中的脊柱融的2个包括：骨移植术，内固定术

虽然骨移植术和内固定术都有相应的分类编码，但是编码了脊柱融合术（81.0），它们就都不可以再出现。

ICD-9中的脊柱融合的3个另编码：

84.51 脊柱椎体融合装置的置入

置入：

护架（碳纤维聚合物制成品，陶瓷，金属，塑胶或钛合金）

椎体融合护架

合成护架或隔片

螺纹骨钉

其中最常使用的是材料碳纤维和钛合金脊柱融合装置。如果只使用椎间融合法置入融合器，那么只编码融合器的材料84.51；如果只使用关节表面融合法，根据内固定的材料，编码84.51；如果两种方法联合使用，需要两个84.51，根据融合器的材料和内固定的材料编码，以此体现两种融合方法。

另编码：脊柱融合（81.00-81.08）

另编码：脊柱再融合（81.30-81.39）

84.52 重组骨形态形成蛋白的置入

经胶原蛋白海绵，珊瑚，陶瓷和其他载体的重组骨形态形成蛋白的置入

另编码：所执行的主要操作：

骨折修补术（79.00-79.99）

脊柱融合（81.00-81.08）

脊柱再融合（81.30-81.39）

重组骨形态形成蛋白（BMP）

重组骨形态形成蛋白（BMP），又称骨形成蛋白，是一组具有类似的高度保守的功能蛋白，它能够诱导动物或人体间充质细胞分化为骨、软骨、韧带、肌腱和神经组织与胚胎骨骼形成有关的蛋白质的蛋白。

它在骨科临床上应用于：

治疗可能发生骨不连的新鲜骨折

治疗骨缺损、骨不连

脊柱融合

治疗股骨头缺血性坏死

81.62-81.64 患者融合椎骨的总数

81.62 2-3块椎体融合或再融合

81.63 4-8块椎体融合或再融合

81.64 9块或更多的椎体融合或再融合

假如患者做了腰1-3的融合，融合椎骨的总数是3块。假如患者做了腰1-3的椎间融合，同时腰2-3-4-5的关节表面融合，融合椎骨的总数是5块，而不是简单的3+4=7块。

ICD-9中的脊柱融合的不包括另编码

脊柱假关节矫正术或脊柱再融合（81.30-81.39）

它是指患者因为某些病因，在先前已经做过脊柱融合的部位，再次做融合术。如果未在先前已经做过脊柱融合部位做融合，则算是首次融合，分类到：脊柱融合(81.0-)。

实际案例分析

案例一

案例解析：

1、“钝性分离左侧椎旁肌，电凝止血，在棘突根部切断C2-6棘突，连同肌肉一同翻向右侧，显露出C1-6椎板”。从这句话可以得知，手术最先接触的脊柱解剖部位是棘突，所以手术入路方式是后入路。

2、“在右侧C3-7椎板小关节内侧切除椎板的外层骨皮质，开槽作门轴……穿过钛缆再经过棘突根部的预打孔将C2、C3、C4、C5、C6椎板与棘突固定，抽紧钛缆（张力约为5磅），门轴牢固。”可以得知手术做了后路单开门，并在颈3、4关节间安装了钛质螺钉，植入了自体骨。

3、“锐性分离椎前筋膜，插透视针定位为C3-4。”可以得知，手术最先接触的部位是椎体，入路方式是前入路。

4、“用小刀和刮匙切除C3-4椎间盘至后纵韧带和相邻椎体软骨板。”这个步骤是椎间盘切除术。

5、“用椎体间撑开器将C3-4椎间隙撑开，植入6mm高的填入自体骨（切除的C1后弓骨）的Cage。”说明了手术使用了融合器的颈3-4椎间融合法。

再看最后术中使用的材料，可以明确融合装置的材料。

因此，最后的手术编码为：

后入路颈椎融合术 81.03

钛合金脊柱融合物置入术 84.51

2-3块椎骨融合 81.62

颈椎后路单开门单开门减压术 03.03

前入路颈椎融合术 81.02

碳纤维脊椎融合物置入术 84.51

2-3块椎骨融合 81.62

前入路颈椎间盘切除术 80.51

因为是两个切口、两个解剖入路的融合手术，因此编码时需要分别编码。

案例：二

案例解析：

1、“钝性分离椎旁肌，暴露双侧椎板……拧入四枚椎弓根螺钉。”可以得知，手术最先接触的部位是椎弓根，所以手术入路是后入路。

2、“咬骨钳切除T10棘突及T11棘突上部。”破坏关节表面结构，为融合术做准备。

3、“用超声骨刀于双侧T10-11关节突内侧切断椎管后壁……后完整去除椎管后壁。”这一步骤是减压术，需要另编码。

4、“与T10-11螺钉间安装固定棒并拧紧。”手术在胸10-11关节表面的融合。

5、“同法于T5-6棘突间取正中纵切口……超声骨刀切除T5-6水平椎管后壁。”手术又做了一个切口，又用了后入路，做了胸5-6的椎管减压，同时破坏了胸5-6的关节结构，但是没有进行固定。

6、“内固定物为 螺钉系统（钛合金）”明确了融合装置的材料。

因此，最后的手术编码为：

后入路胸椎融合术 81.05

2-3块椎骨融合 81.62

钛合金脊柱融合物植入 84.51

椎管减压术 03.09

椎管减压术 03.09

如果该手术在胸5-6做完减压后，也按照胸10-11的方法安装固定棒，那么手术就变成了两个切口、两个解剖入路的融合术。只不过这两个融合术的编码刚好相同。

案例：三

案例解析：

1、“骨膜下剥离L2-到5双侧椎旁肌，暴露双侧L2到5椎板及关节突……拧入椎弓根钉”。可以得知，手术最先接触的脊柱解剖部位是椎弓根，所以手术入路是后入路，并且在腰2-5使用了椎弓根螺钉固定。

2、“切除腰2棘突椎板的下半部及腰5的上半部棘突椎板，做腰3、腰4全椎板切除，切除双侧腰2-5关节突的内侧板”“松解硬膜外及神经根之粘连带”“从双侧将L3-4，L4-5间盘切除，安放纵向连接杆，做滑脱复位”。这些手术步骤是减压，松解，腰椎滑脱复位手术。

3、“以碎骨填充2枚11号椎间融合器备用。将适量碎骨植入L3和4，L4和5椎体间，压实后各置入1枚椎间融合器”“于L2和3双侧后外侧植骨”。手术在腰3到5应用了椎间融合器，在腰2和3双侧后外侧做了关节表面融合，所用移植骨都是手术切下的自体碎骨。

4、“术中所用内固定器械为XX公司多轴向椎弓根螺钉系统（钛合金材料）及Cage（PEEK材料））”，明确了融合装置的材料。

因此，最后手术编码是：

后入路腰椎融合术 81.08

碳纤维脊柱融合物植入 84.51

钛合金脊柱融合物植入 84.51

4-8块椎骨融合 81.63

腰椎间盘切除伴椎板切除术 80.51

神经根管松解术 04.49

腰椎脱位切开复位术 79.89

因为是同一个切口，同一解剖入路的手术，不管用了几种融合方法，都算是一个融合手术，编码时只编一套融合术编码。

关键点

编码员在编码时应该注意的几个关键点：

第一步，看是不是脊柱的融合术，是椎间融合法，还是关节表面融合法；

第二步，确定手术入路方式和融合术的解剖部位，注意是几个手术切口，几个解剖入路；

第三步，认清融合装置的材质（碳纤维，钛合金），同时找有没有重组骨形态形成蛋白的植入，默认是没有，则不用体现。如果有，则使用编码84.52重组骨形态形成蛋白的置入来体现；

第四步，细算融合的椎骨总数；

最后，如果手术同时有取骨术，椎间盘，椎板，椎管等相关手术，则给予相应的分类编码。

以上就是有关ICD-9-CM-3中脊柱融合术的相关编码知识。希望本期分享能够对大家的工作有所帮助，下期再见！

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